jueves, 2 de octubre de 2008

T - 576 de 2008 - M.P - Humberto Sierra Porto



SENTENCIA T-576/2008

Referencia: Expediente T-1.247.553

Acción de tutela instaurada por Yohana Andrea Rivera contra SaludCoop.

Magistrado ponente:

HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO.

Bogotá D.C., cinco (5) de junio de dos mil ocho (2008).

La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucionalla Constitución Nacional y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha integrada por la magistrada Clara Inés Vargas Hernández y los magistrados Jaime Araújo Rentería y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º, de proferido la siguiente

SENTENCIA

En el proceso de revisión del fallo proferido por Juzgado 22 Civil Municipal de Cali.

I. ANTECEDENTES.

La actora, Yohana Andrea Rivera, instauró acción de tutela contra SaludCoop E. P. S. por considerar vulnerados los derechos constitucionales a la salud y a la vida de su hijo Daniel Felipe Rivera.

Hechos.

La actora fundamentó sus pretensiones en los siguientes hechos:

1.- Manifestó que el día 14 de junio de 2005 llevó a su hijo Daniel Felipe, en ese entonces de cuatro meses de edad, por urgencias a la Clínica Santillana con síntomas de vómito, inapetencia, dolor en el abdomen y decaimiento. Dijo la peticionaria que el niño fue atendido por el pediatra Luis E. Botero quien diagnosticó otitis-gripal y le recetó amoxacilina 250 mg, acetaminofén jarabe y suero oral[1].

2.-Expresó que al día siguiente tuvo que volver a la Clínica Santillana por cuanto la salud del niño en lugar de mejorar empeoraba. El niño, dijo, fue atendido por el mismo médico quien le repuso a la actora “que lo podía llevar todos los días y le iba a decir lo mismo[2].” Agregó la peticionaria que en vista de esta respuesta, había decidió llevar el niño de nuevo a la casa y esperó dos días más hasta que, según ella, al ver que el niño no presentaba mejoría alguna, resolvió acudir otra vez a la Clínica Santillana.

3.- Relató que el niño fue intervenido quirúrgicamente la noche del 17 de junio por el doctor Lotero, quien le realizó “una invaginación iliocólica, le unieron y cerraron la herida[3].” Adujó la peticionaria, que en su parecer este no era el procedimiento adecuado “por cuanto al niño se le despego la unión y luego se infectó[4].” El niño, agregó, duró un mes hospitalizado pero su abdomen continuó distendido “probablemente por los inadecuados cuidados que fueron proporcionados al niño, ya que la clínica no estaba en condiciones de atender a un bebé[5].”

4.- Narró que dado el grave estado de salud de su hijo, el día 22 de julio de 2005 fue remitido de urgencias a la Clínica Valle de Lilly. El 24 de julio, prosiguió, el doctor Diego Palta le practicó al niño la cirugía ileostomía, pero, previamente, tuvo que “hacerle un lavado quirúrgico para tratar la infección y trasfundirle sangre, por lo cual estuvo hospitalizado hasta el 21 de agosto de 2005[6].”

5.- Afirmó la actora que luego de dos semanas de haber sido intervenido, el niño presentó sangrado rectal durante una semana. Por ese motivo, resolvió llevar al niño por urgencias a la Fundación Santillana en donde nuevamente fue atendido por el doctor Luis E. Botero. Este doctor le diagnosticó otra vez gripa y, según la peticionaria, “no hizo ningún esfuerzo para llamar al cirujano pediatra, sólo respondió que era normal[7].”

6.-Dijo la peticionaria que al día siguiente el niño volvió a sangrar y lo llevó otra vez a la Clínica Santillana. El niño fue atendido por el mismo médico Botero quien le informó “que no había cirujano que atendiera al niño y además porque iba tarde (sic).” Añadió la actora que “las urgencias no tienen horario y eran sólo las 8:00 pm, lo único que hizo,” enfatizó, “fue pasarme al celular a un cirujano para que hablara con él[8].”

7.- Informó la actora que ante el estado de preocupación en que se encontraba por la salud de su hijo, había resuelto llamar al doctor Palta – el cirujano que había intervenido al niño en la clínica Valle de Lilly – de modo que le indicara qué podía hacer con el caso de su hijo “y salir de la incertidumbre y preocupación [en la] que como madre [se encontraba].”

Según la accionante, el doctor Palta le respondió que la Clínica ya no tenía ningún convenio con SaludCoop, aumentando [su] preocupación por la complicación que desde la primera intervención ha tenido que soportar [su] hijo, sin que a la fecha se vea una solución inmediata, para que tenga una recuperación adecuada, una atención digna y oportuna, que como se lo he manifestado en cada uno de los hechos antes relacionados, demuestra la negligencia y desinterés con que ha procedido la Entidad objeto de la tutela[9].”

Solicitud de tutela.

8.- La actora solicitó que se ampararan los derechos constitucionales fundamentales de su hijo a la salud en conexión con la vida digna y se ordenara, en consecuencia, a la E. P. S. SaludCoop realizar los trámites pertinentes para que el niño fuera atendido por un cirujano pediatra. Pidió, igualmente, ordenar a la EPS SaludCoop que su hijo fuera internado en una clínica confiable – “como la del Valle de Lilly[10] - a fin de que se dictaminara un diagnóstico apropiado y el niño no tuviera que “seguir soportando los dolores e incomodidades producidas por la infección que ha tenido[11] lo cual, a su juicio, “ha[bía] impedido su normal desarrollo[12].”

Pruebas

9.- En el expediente obran las siguientes pruebas:

-Copia de fórmula médica firmada por el doctor Botero. (A folios 3, 4, 5.)

-Fotocopia de los carnés y cédula de ciudadanía. (A folios 1 y 2).

Pruebas solicitadas por la Corte Constitucional

10.- Mediante auto fechado el día 5 de abril de 2006 el Magistrado Sustanciador resolvió que para mejor proveer en el asunto de la referencia requería información completa sobre la historia clínica del niño Daniel Felipe Rivera. Así las cosas, ordenó que por Secretaría de la Corporación se solicitara a la E. P. S. SaludCoop, a la Clínica Santillana y a la Clínica Valle de Lilly enviar copia completa de la historia clínica del niño Rivera Chaguendo.

11.- Por medio de auto emitido el día primero de septiembre de 2006, la Sala consideró que para solucionar el caso bajo examen se requería saber: (i) si a partir de la Historia Clínica del niño Daniel Felipe Rivera se podía constatar que el diagnóstico y los procedimientos aplicados al menor por la E. P. S. SaludCoop fueron oportunos, apropiados y si se agotaron todos los recursos físicos, científicos y profesionales que ofrecen las E. P. S. a sus usuarios para lograr la mejoría del menor; (ii) si se efectuó un adecuado y cuidadoso seguimiento del estado de salud del menor luego de las intervenciones quirúrgicas a las que fue sometido. Estimó la Sala, del mismo modo, que para abordar el estudio del caso concreto era preciso tener un informe completo y detallado sobre cuáles son las normas de orden legal y reglamentario así como los tratados internacionales aprobados por el Congreso de la República y ratificados por el Gobierno Nacional que regulan la atención en salud de los recién nacidos y menores.

En vista de lo anterior, resolvió ordenar que por Secretaría General de la Corporación se oficiara a la Asociación Colombiana de Medicina, a la Sociedad Colombiana de Cirugía, a la Sociedad Colombiana de Gastroenterología, a la Sociedad Colombiana de Pediatría y a las Facultades de Medicina de las Universidades Javeriana, Nacional, Andes, Rosario para que rindieran concepto al respecto y decidió igualmente ordenar que por Secretaría General de la Corte Constitucional se oficiara al Ministerio de la Protección Social, al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud para que informaran de modo detallado acerca de cuáles son las normas de orden legal y reglamentario así como los tratados internacionales aprobados por el Congreso de la República y ratificados por el Gobierno Nacional que regulan la atención en salud de los menores y recién nacidos.

12.- Mediante auto fechado el día 18 de septiembre de 2006, el Magistrado Sustanciador resolvió oficiar a la Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica para que resolviera las preguntas formuladas en (i) y (ii) del auto de primero de septiembre.

Universidad de los Andes

Por medio de escrito presentado en las Secretaría de la Corporación el día 11 de septiembre de 2006 el doctor Armando Rojas Sánchez, Jefe de Cirugía Pediátrica de la Fundación Santafe de Bogotá presenta el siguiente concepto a nombre de la Universidad de los Andes. A continuación se hace transcribe el informe.

“Conforme a su solicitud para emisión de concepto respecto a expediente de Tutela T1.247.553 ‘Acción de tutela instaurada por la señora Yohana Andrea Rivera contra Saludcoop EPS’; remitido a ustedes por la Corte Constitucional de la República y después de revisar la fotocopia del expediente en cuanto al acto médico quirúrgico, llego a la conclusión que la atención practicada al niño Daniel Felipe Rivera fue oportuna y apropiada; agotando los recursos físicos, científicos y profesionales ofrecidos por la E.P.S. cuando en la evolución postoperatoria fue remitido a otra institución para ofrecer mejor atención al menor. También se efectuó un adecuado y cuidadoso seguimiento del paciente desde el punto de vista quirúrgico.” (Subrayas dentro del texto original).

Universidad del Rosario

Mediante escrito presentado el día 11 de septiembre de 2006 en la Secretaría General de la Corte Constitucional el Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario puso a consideración de la Corte el concepto emitido por la doctora Patricia Granada de Prada, Pediatra de la Universidad del Rosario, que se transcribe a continuación.

Frente a la pregunta relativa a si era posible verificar – a partir de la Historia Clínica del niño Daniel Felipe Rivera – que el diagnóstico y los procedimientos aplicados al menor por la E.P.S. fueron oportunos, apropiados y si se agotaron todos los recursos físicos, científicos y profesionales que ofrecen las EPS a sus usuarios para proteger la salud y la vida del menor, obtener su mejoría y no empeorar su estado de salud, dijo el informe:

“En cuanto al diagnóstico se puede verificar en el registro de atención que se trata de un paciente de 4 meses de edad con cuadro clínico de obstrucción intestinal diagnosticado el 17 de junio del año 2005 con antecedentes de reingreso por consulta previa del día 14 de junio en que se diagnosticó gripa de acuerdo a los hechos referidos en el expediente que se adjuntó a este oficio.

En referencia a la oportunidad y pertinencia así como a los recursos técnicos científicos y profesionales ofrecidos al paciente en la información aportada por la historia clínica, no se observa continuidad en el manejo, como tampoco se observa la adecuada aplicación de la referencia y contrarreferencia en consideración al antecedente quirúrgico por intususección de acuerdo al registro de atención del día 12 de septiembre del año 2005 (folios 25 y 26) puesto que desde el aspecto de calidad en la atención no se considera válida una valoración por la especialidad de cirugía pediátrica por vía telefónica, con antecedente de reconsulta.”

Por las razones anteriormente expresadas la atención ofrecida no permite garantizar la protección de la salud y la vida del menor.”

Respecto de la cuestión acerca de si se efectuó un adecuado y cuidadoso seguimiento del estado de salud del menor luego de las intervenciones quirúrgicas a las que el menor fue sometido conceptuó:

“Al respecto se observa en la historia clínica aportada que se trata de un paciente que a esta fecha con 8 meses de edad con antecedentes de resección intestinal Ileocólica por antecedente de invaginación intestinal y anastomosis termino Terminal con reintervención por peritonitis por dehiscencia de suturas quien consulta en fechas 9, 11 y 12 de septiembre de 2005 (Folio 25, 26, 27 y 28) donde se refiere cuadro clínico de astenia, palidez e inapetencia y en la última consulta con sagrado rectal y recibe valoración por pediatría con concepto telefónico del cirujano pediatra quien conceptúa que el sangrado es normal después de una cirugía de ese tipo.

Ante la información referida previamente para esta atención y con el cuadro clínico del paciente no es posible observar un adecuado y cuidadoso seguimiento de estado de salud.”

Universidad Nacional de Colombia

El día 18 de septiembre de 2006 fue remitido a la Secretaría General de la Corte Constitucional el concepto presentado por el doctor Fernando Fierro Ávila, Coordinador de la Unidad Pediátrica del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. A continuación, se trascribe el concepto presentado.

Respecto de la primera pregunta formulada, respondió lo siguiente:

“[s]e puede verificar que si se prestó la atención oportuna, apropiada y se agotaron los recursos para proteger la salud y vida del menor. Los procedimientos quirúrgicos realizados estaban indicados en su momento, aunque se presentaron complicaciones previsibles, que también se manejaron de acuerdo al conocimiento médico actual.”

Respecto de la segunda pregunta, el concepto responde lo siguiente:

“Si, en este orden de ideas, se efectuó un adecuado y cuidadoso seguimiento del estado de salud del menor luego de las intervenciones quirúrgicas a que fue sometido.”

Universidad Javeriana

El día 15 de septiembre de 2006 remitió el Decano del Medio Universitario de la Universidad Javeriana, doctor Javier González Rodríguez. S.J, las conclusiones a las que llegó el Comité integrado por el Dr. Martín Gómez, Cirujano Pediatra, Dr. Gabriel Gómez, Cirujano General y el Dr. Alberto Martínez, Director del Departamento de Pediatría quienes estudiaron el caso médico y desde su especialidad resolvieron las inquietudes planteadas. De inmediato se reproduce el informe presentado por el Comité.

“De la revisión documental se llegó a las siguientes conclusiones:

1. La Historia está foliada en desorden cronológico.

2. Las evoluciones clínicas se encuentran hechas a mano y muchas no tienen sello y/o firma ilegible para determinar qué profesional las realizó en la CORPORACIÓN IPS SALUDCOOP.

3. No se encuentra el resultado de la anatomía patológica de la cirugía (resección del Intestino) realizada al paciente.

ANALISIS DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. En Consulta Externa, el paciente fue evaluado en 6 ocasiones en 5 meses. Del contenido de la historia se deduce que se encontraba en buen estado, excepto problemas menores. Su peso y talla mostraban excelente progreso.

2. El día 14 de julio de 2005 consulta por inapetencia, vómito e irritabilidad y le encuentran una posible otitis. Presente vómito y abdomen distendido.

3. El día 15 de julio solicita nueva consulta ante la persistencia de los síntomas (vómito, decaimiento). Como resultado de esta continúan el mismo manejo y diagnostican una sinusitis sin que se aporte ningún sustento del diagnóstico.

4. El día 17 de julio de 2005 se hospitaliza al paciente en la CORPORACIÓN IPS SALUDCOOP, por presentar según consta en la historia, cuatro días de astenia, adinamia, vómito y deposiciones con sangre. Es evaluado por Cirugía Pediátrica refiriendo que ha presentado cuadro de 4 días de duración con distensión abdominal y en 2 ocasiones deposición con sangre Los síntomas sugieren una invaginación intestinal la cual requiere de cirugía inmediata (invaginación = obstrucción intestinal y compromiso de la viabilidad intestinal).

5. Al examen físico de ingreso al Hospital de SALUDCOOP, refieren signos de peritonitis (‘peritonismo (+)’).

6. El paciente es llevado a salas de cirugía e intervenido encontrándose una invaginación del intestino (ileo cólica) que no puede ser desinvaginada. El intestino presenta signos de necrosis y se realiza resección de la parte afectada uniendo los extremos en sutura término Terminal (se retira la parte dañada y se unen las buenas). Se resecó el íleo, ciego, y colón derecho.

7. El día 18 de julio de 2005 en el primer día del post-operatorio en una de las evoluciones (con firma y sin sello) se comenta...’si sería prudente dejarlo en ese nivel. La pregunta se la hace el pediatra de turno (‘Dr. Botero’) quien dice ‘sí, siempre que no existan signos de infección peritoneal’…

8. En los días posteriores, del 19 al 22 de julio, la evolución fue irregular. El paciente presentó múltiples desequilibrios en la hidratación y persistieron síntomas de dolor abdominal y palidez, agregándose cuadro anémico importante. Se ordenó transfusión de sangre lo cual fue imposible realizar por oclusión de catéter.

9. El día 22 presentó aumento de los síntomas previos y dada la gravedad del estado del paciente se decidió su traslado a la Unidad de Cuidado Intensivo de la Clínica Valle de Lilly. El paciente recibió tratamiento con antibióticos.

En la Fundación Valle de Lilly

1. El paciente ingresa a la Unidad de Cuidado Intensivo el día 22 de julio/05, a las 6:50 PM. Se lo estabiliza y se corrige anemia e hipoalbuminemia (niveles muy bajos de proteínas en la sangre) para poder realizar nueva exploración de abdomen, porque aparentemente presenta complicaciones de la primera cirugía (posible obstrucción del intestino).

2. El día 24 de julio/05 se lleva a cirugía. Se encuentra peritonitis generalizada por dehiscencia de suturas (salida de material intestinal por la unión de las dos porciones del intestino suturadas) de la anastomosis practicada el 17 de julio. Se realiza ileostomía (abocar el intestino a la pared abdominal) para tratar la complicación intestinal.

3. El paciente requiere nuevos antibióticos, y manejo con ventilación asistida ya que se encontraba en sepsis o infección generalizada a partir de la peritonitis. Un nuevo cambio de antibióticos se produce al salir el resultado de los cultivos del líquido peritoneal el 27 de julio/05.

4. El 28 de julio/05 se traslada a Cuidado Intermedio por mejoría y el 29 presenta nueva complicación abdominal por lo cual es intervenido nuevamente el 30 de julio/05, por presentar peritonitis residual.

5. El manejo de la ileostomía y el aporte nutricional es exitoso. El paciente recupera el peso y se controla la infección por bacterias y hongos.

6. El 4 de agosto/05 se traslada a piso en fase de recuperación.

7. En agosto 21/05 se le da salida de la Fundación Valle de Lilly con un peso de 8.090 GM para control por los diversos especialistas que lo atendían (cirugía pediátrica, nutrición pediátrica, fisioterapia, pediatría).

8. El 30 de agosto/05, en control, por cirugía pediátrica, se encuentra de buen estado con peso de 8.135 gramos y se le recomienda volver en tres semanas para el cierre de la ileostomia.

9. No hay más registros en la Fundación Valle de Lilly.

En SALUDCOOP

1. Septiembre 9/05, el paciente consulta por gripa. Le formulan Acetaminofen. Llama la atención que presenta un peso de 7.6 kg, muy bajo en relación al último control de la F. Valle de Lilly. La Historia no hace ninguna referencia a este punto.

2. El día 11 de septiembre/05 consulta nuevamente por sangrado de la ileostomia y diagnostican anemia.

3. El 12 de septiembre/05 consulta por persistir sangrado intestinal. Se comunica telefónicamente al Cirujano Pediatra y este afirma que la ‘secreción con sangre es debida al problema que motivó la cirugía. Indica que debe mejorar la técnica del manejo de la ileostomonía y que debe usar bolsas especiales para esto.’ Da recomendaciones dietéticas.

4. El 23 de septiembre el paciente consulta de nuevo. Su peso es de 7.2 Kg. Con una pérdida de 900 gramos en 9 días y una temperatura críticamente baja (34º C). El médico tratante clasifica los síntomas como de intoxicación por antigripales.

5. El día 24 de septiembre/05, a las 6:30 minutos el paciente regresa, sin signos vitales.

CONCLUSIONES DEL ANÁLISIS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Según fotocopias estudiadas:

1. Se trata de un niño Daniel Felipe Rivera Chaguado que asistió a sus controles iniciales de los primeros meses del año 2005. Se encontraba en ese momento en un desarrollo en peso y talla en los estándares más altos (eso muestran 6 controles).

2. El día 14 y 15 de julio/05, presenta una sintomatología de vómito y posteriormente de deposición con sangre. Fue tratada inicialmente como cuadro respiratorio y que culmina con una diagnóstico de obstrucción intestinal por invaginación. No refieren un examen de ecografía abdominal en la Historia, lo cual hubiera sido pertinente para el diagnóstico temprano de la invaginación que encuentran el día 17, cuando le practican una cirugía abdominal. / En la cirugía se determina la necesidad de resecar el ciego ileon y colon derecho por lo cual se concluye que el diagnóstico de invaginación fue tardío. / No se conoce el nivel de atención de la institución SALUDCOOP IPS pero tratándose de un paciente con un diagnóstico tardío de invaginación y daño intestinal con severo desequilibrio requería de ser manejado en una Unidad de Cuidado Intensivo.

3. No adjuntan la patología de la parte del intestino resecada para establecer el grado de compromiso.

4. La remisión a la Unidad de Cuidado Intensivo de la FUNDACIÓN VALLE DE LILLY se hace en condiciones tardías muy críticas tanto que con diagnóstico de obstrucción intestinal o abdomen aguda que requería cirugía fue necesario estabilizar niño para practicarle nueva laparotomía donde encuentran peritonitis generalizada por daño en las suturas (dehiscencia) y septicemia (infección generalizada). Fue necesario abocar el intestino delgado (ileostomia) para tratar la complicación.

5. Se realiza un gran esfuerzo tecnológico para la recuperación del niño que es dado de alta y en un control de 30 de agosto en la Fundación se sugiere el cierre de la ileostomia con tres semanas.

6. En las siguientes consultas realizadas en SALUDCOOP en el mes de septiembre/05 llamó la atención que había bajado de peso, más de 400 gramos, se encontraba anémico y recomendaban el uso de bolsas especiales para ileostomia.

7. Se deduce que el control de ileostomia no estaba siendo el más adecuado ya que era evidente la pérdida de peso, el sangrado por el intestino y no es posible establecer quien proporcionaba el cuidado y los elementos para que tuviera éxito el tratamiento.

8. La consulta del día 23, previa al fallecimiento del paciente, demuestra una situación crítica ya que el peso referido es de 7.2 Kg. por debajo del referido en agosto 30 con una temperatura muy baja que denotaba una situación deteriorada y con el antecedente de sangrado intestinal hubiera sido prudente hospitalizar al paciente dados los antecedentes y la patología.

9. El paciente ha debido ser manejado por un grupo multidisciplinario experto en el tema y preferiblemente donde se había realizado el procedimiento con éxito, es decir, en la Fundación Valle de Lilly, donde estuvo hospitalizado y había salido con buen pronóstico. De esta forma, es posible que se hubieran previsto las complicaciones derivadas de un manejo inadecuado de la ileostomía que generó problemas nutricionales agudos y que contribuyeron al detrimento de la condición física del paciente, hasta su fallecimiento.

Como conclusión, el diagnóstico de invaginación fue tardío. El procedimiento aplicado fue adecuado pero por la gravedad de la patología el postoperatorio ha debido ser manejado en una Unidad de Cuidado Intensivo, lo cual se hizo tardíamente.

En la Unidad de Cuidado Intensivo de la Fundación Valle de Lilly se cumplieron los manejos científicos y profesionales y como resultado se recató al paciente de una grave condición. En los controles posteriores a su salida de la Fundación Valle de Lilly se falló en ofrecer los recursos profesionales y técnicos que requería la ostomía como bolsa, dietas, etc.) para dar un manejo integral y prever el estado de desnutrición y las demás complicaciones que sobrevienen a raíz de la ileostomía y que seguramente contribuyeron a la muerte del paciente.”

Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica

El día 27 de septiembre de 2005 se presentó en la Secretaría General de la Corte Constitucional un escrito mediante el cual el Secretario Ejecutivo de la Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica, dr. Germán Mogollón Cruz, solicita una prórroga para presentar el concepto. A continuación se transcribe la solicitud.

“Considerando la gravedad de las implicaciones médico legales que se vislumbran en la historia clínica del niño Daniel Felipe Rivera solicito a Usted nos de una prórroga de cinco días para dar respuesta a los interrogantes formulados en el oficio OPTB345 de 2006, ya que el caso está siendo evaluado por varios de nuestros académicos.”

Mediante comunicación presentada en la Secretaría de la Corte Constitucional el día 4 de octubre de 2006 el dr. Germán Mogollón Cruz, Secretario Ejecutivo de la Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica, somete a consideración de la Sala el siguiente documento que se transcribe a continuación:

“Dado que nuestra competencia como sociedad de cirugía Pediátrica y entendiendo que hemos recibido también entrenamiento en clínica Pediátrica, nos limitaremos a dar concepto sobre lo pertinente al área de Cirugía Pediátrica sin olvidar el manejo integral del paciente.

Ponemos en su consideración de su señoría que las intervenciones hechas por el servicio de Pediatría, no quirúrgicas, sean evaluadas por el área de Clínica Pediátrica, para que sean ellos quienes emitan un concepto técnico científico respecto al manejo que se realizó antes y después de que el área quirúrgica se hiciese cargo del paciente.

Consideramos que el tratamiento quirúrgico y el seguimiento pos operatorio inmediato brindado por cada uno de los cirujanos pediatras a la luz del entendimiento de nuestra especialidad se ajusta a la Lex Artis de la medicina en toda su extensión.

Queriendo hacer una observación puntual en cuanto al consentimiento informado, folio 80, donde se debería indagar el motivo para dejar espacios en blanco que se justificarían en el momento del in suceso por urgencia de practicar la intervención quirúrgica cuyo fin primordial era preservar la vida del menor en mención.

Respondiendo así al cuestionamiento formulado podemos conceptuar que si bien es cierto que desconocemos los recursos técnico científicos con que cuenta la EPS Saludcoop en dicha ciudad. Consideramos que el paciente fue atendido las veces que lo requirió, que una vez se inició y se finalizó el tratamiento por cirugía pediátrica el diagnóstico y tratamiento aplicados al menor fueron oportunos, apropiados, agotando todos los recursos físicos, científicos y profesionales que ofrecen las E.P.S. a sus usuarios para proteger la salud y vida del menor. Haciendo referencia a que el cirujano pediatra valoró el paciente en cuanto lo solicitó el profesional de turno, realizando los procedimientos quirúrgicos indicados e iniciando el manejo integral del paciente en cuanto a nutrición, soporte hidroelectrolitico, oxigenación, antibiótico, terapia, evolución diaria, soporte en ayudas diagnosticadas de laboratorio y radiológicas, utilizando terapia transfusional y remisión al 3er nivel de complejidad dada la evolución tórpida para soporte en unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico y reintervención quirúrgica. En las tres intervenciones quirúrgicas se realizó el seguimiento adecuado y cuidadoso del estado del menor, pudiendo controlar en forma eficiente complicaciones propias de la enfermedad. Obteniendo así mejoría del estado de salud inherente a la enfermedad de base, corroborada con evolución satisfactoria hasta alta de la institución, ganancia de peso y plan ambulatorio de programación de cirugía cierre de ileostomia en 3 semanas. 30/08/2006.

Respecto a lo referenciado en fechas posteriores, sugerimos que la valoración y conducta tomada por los médicos tratantes, pediatras clínicos, sea conceptuado por miembros de la Sociedad Colombiana de Pediatría.”

Intervención de la entidad demandada.

13.- Mediante escrito allegado a la Secretaría del Juzgado 28 Civil Municipal de Cali, la entidad demandada contestó la demanda de tutela en los siguientes términos. Dijo la apoderada judicial de SaludCoop E.P.S. que el menor Daniel Felipe Rivera se encontraba efectivamente afiliado al Sistema General de Seguridad en Salud en el Régimen Contributivo “a través de SaludCoop E.P.S. en calidad de Beneficiario desde le 2/8/2005.” Manifestó que se encontraba al día en los pagos y contaba con 103 semanas de cotización.

Expresó que el menor había presentado “un cuadro de invaginación intestinal operado por el Dr. Lotero en la clínica Santillana con complicación de herida quirúrgica y dehiscencia de suturas por lo cual se remite a la fundación Valle de Lilly donde le realizaron ileostomía y controles.” Afirmó, a renglón seguido, que consideraba improcedente la acción de tutela en el caso bajo examen por cuanto “SaludCoop E.P.S. le ha brindado todos los servicios que el menor ha requerido, y toda la atención brindada se encuentra en el POS.”

Adujo la entidad demandada que no existía negativa de la E. P. S. para la autorización de lo requerido por la demandante “pues lo solicitado se encuentra en el listado de servicios de salud que presta el Plan Obligatorio de Salud.” Pide al Juzgado declararse inhibido para fallar la tutela en el presente caso toda vez que “de acuerdo con lo estipulado en el presente escrito SaludCoop E. P. S. NUNCA ha desconocido derecho alguno por parte del accionante.”

Sentencias objeto de revisión.

Informe de Asistente Judicial

14.- A folio 21 del expediente aparece un informe de asistente judicial del Juzgado 28 Civil Municipal de Cali en donde se afirma lo siguiente:

“Bajo la gravedad de juramento informando a la señora Juez, que en el día de hoy septiembre 23 del presente año [2005] me comuniqué al TEL. 513 00 81 suministrado por la señora Yohana Andrea Rivera Ch. Accionante, la cual (sic) me informaron que la misma (sic) no se encontraba, era su lugar de trabajo (sic) no se había presentado a laborar porque por el día sábado su hijo había fallecido, confirmándome en la empresa que le habían comunicado verbalmente que la tutela le había correspondido por reparto a éste Juzgado y debía presentarse en el menor tiempo posible. Reiteradas veces se ha llamado pero no ha sido posible que se acerque al Juzgado.”

Juzgado 28 Civil Municipal de Cali

15.- A folio 26 del expediente, en el acápite de la sentencia correspondiente a los fundamentos legales, aduce el Despacho lo siguiente:

“[l]amentablemente el Despacho a través de comunicación telefónica con la empresa en donde labora la madre del pequeño tuvo conocimiento del fallecimiento de éste, aunque no obra prueba que en estricto sentido permite demostrarlo, como lo es, el certificado de defunción, en este evento en tratándose de un trámite como el que nos ocupa que es breve y sumario, que no está sujeto a excesivos formalismos, considera la instancia que esa información unida al comportamiento, digámoslo así procesal de la madre del infante, que nunca atendió los llamados del Despacho para que se presentara, son suficientes para tenerlo como un hecho cierto, por manera que habiendo dejado de existir el titular del derecho cuya protección se pretende por esta vía, es evidente que la presente acción no está llamada a prosperar, por cuanto la medida a adoptar carecería de objeto, así lo señala con claridad meridiana la Sentencia T-699-96.”

En razón de lo anterior, el Juzgado 28 Civil Municipal de Cali resuelve no conceder la tutela interpuesta contra SaludCoop E. P. S. por la señora Yohana Andrea Rivera en representación de su hijo menor de edad Daniel Felipe Rivera.

Revisión por la Corte Constitucional.

Remitido el expediente a esta Corporación, mediante auto de la Sala de Selección número doce (12) dispuso su revisión por la Corte Constitucional el día 15 de diciembre de 2005.

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

Competencia.

1.- Esta Corte es competente para revisar los presentes fallos de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes.

Presentación del caso y problemas jurídicos objeto de estudio.

2.- La peticionaria, Yohana Andrea Rivera, quien actuó en representación de su hijo de siete meses de edad, Daniel Felipe Rivera, solicitó el amparo de los derechos constitucionales fundamentales del niño a la salud en conexión con la vida digna presuntamente vulnerados por la E. P. S. SaludCoop al no prestarle atención oportuna y adecuada al menor por parte de personal idóneo y capacitado y al abstenerse de tratar los padecimientos sufridos por el niño de modo adecuado así como de hacer el debido seguimiento de los procedimientos practicados sobre el infante.

La entidad demandada respondió a la solicitud de amparo afirmando que la tutela no era procedente pues había prestado en todo momento la atención requerida por el infante, procedimientos todos ellos incluidos en el POS. Estimó, SaludCoop E. P. S. que no había desconocido de ninguna manera los derechos constitucionales fundamentales del niño.

El Juzgado de instancia decidió no conceder el amparo solicitado, por cuanto mediante informe de asistente judicial se supo que el niño Daniel Felipe Rivera había fallecido. El Despacho intentó comunicarse en varias oportunidades con la madre pero sus esfuerzos fueron infructuosos de manera que dio por sentado que la muerte del niño había acaecido efectivamente y estimó que carecía de objeto seguir adelante con el trámite de la acción.

Improcedencia de la acción de tutela por la carencia actual de objeto

3.- En este lugar, estima la Sala pertinente referirse a la improcedencia de la tutela por la carencia actual de objeto y, en esa misma línea, explicar porqué si bien es cierto en el caso concreto se verificó carencia actual de objeto, la Corte puede pronunciarse y es competente para amparar la dimensión objetiva de los derechos conculcados así como para establecer las respectivas medidas de protección. En varias ocasiones ha dicho la Corte Constitucional que en aquellas contingencias en las cuales los supuestos de hecho que daban lugar a la eventual amenaza de violación o violación de derechos constitucionales fundamentales han cesado, desaparecen o se superan, deja de existir objeto jurídico respecto del cual la o el juez constitucional pueda adoptar decisión alguna por cuanto el propósito de la acción de tutela consiste justamente en garantizar la protección cierta y efectiva del derecho y bajo esas circunstancias “la orden que profiera el [o la] juez, cuyo objetivo constitucional era la protección efectiva y cierta del derecho presuntamente vulnerado o amenazado, carecerá de sentido, eficacia, inmediatez y justificación[13].”

4.- La Corte ha dicho, asimismo, que para declarar la carencia actual de objeto es preciso constatar que ésta haya tenido lugar dentro del proceso respectivo y haya podido ser verificada por la autoridad judicial. Se requiere de igual modo establecer el momento procesal en el que se presentó por cuanto de estos aspectos dependerá que

“no obstante se haya producido tal cesación, se exija a los jueces constitucionales de instancia pronunciamiento de fondo que deberá estar conforme al ordenamiento jurídico y el sentido dado por el intérprete constitucional frente a la situación en consideración. Por ello, tanto el juez de segunda instancia en el trámite de la tutela como la Corte Constitucional en el trámite de revisión, no obstante encontrar que el hecho haya sido superado, si al verificar el trámite precedente se establece que con base en el acervo probatorio existente a ese momento y los fundamentos jurídicos y jurisprudenciales aplicables al caso, el juez ha debido conceder o negar el amparo solicitado y no lo hizo, debe procederse a revocar la providencia materia de revisión, aunque se declare la carencia actual de objeto, porque no es jurídicamente viable confirmar un fallo contrario al ordenamiento superior[14].”

5.- En ese orden, ha distinguido la Corte al menos dos hipótesis. Cuando el supuesto de hecho que da origen al proceso de tutela cesa, desaparece o se supera (i) antes de iniciarse el proceso ante los jueces de instancia o en el transcurso del mismo (ii) estando en curso el proceso de Revisión ante la Corte Constitucional. En el primer evento, la Sala de Revisión no puede exigir de los jueces de instancia un proceder diferente y ha de orientarse, en consecuencia, a confirmar el fallo revisado “quedando a salvo la posibilidad de que en ejercicio de su competencia y con el propósito de cumplir con los fines primordiales de la jurisprudencia de esta Corte, realice un examen y una declaración adicional relacionada con la materia[15].” En el segundo, cuando la respectiva Sala de Revisión de la Corte Constitucional advierte que los jueces de instancia han debido conceder el amparo solicitado y no lo hubieren hecho, entonces aquella revocará los fallos objeto de examen y concederá la tutela sin importar que no se proceda a impartir orden alguna[16].

6.- Como se desprende de los hechos relatados en los antecedentes de la presente sentencia, la muerte del niño se presentó cuando se tramitaba la primera instancia, razón por la cual prima facie la Corte tendría que confirmar el fallo revisado por carencia actual de objeto. No obstante, a partir de las pruebas y de las circunstancias que obran en el expediente puede deducirse que en el caso sub judice se produjo un desconocimiento, protuberante, de derechos constitucionales fundamentales. De una parte, se violaron los derechos del niño a la salud, a la vida, a la dignidad y a la integridad personal. La sentencia de instancia desconoció que en el asunto sub judice también se infringieron los derechos constitucionales de la madre y más concretamente sus derechos a (i) elegir la IPS que podía prestar un servicio de salud de mayor calidad y eficacia dados los padecimientos sufridos por el niño y la necesidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud; (ii) optar por la maternidad, (iii) conformar una familia; (iv) recibir una protección especial del Estado al ser madre cabeza de familia, (v) a la integridad personal, a la dignidad humana y al libre desarrollo de la personalidad.

Dado que por vía de tutela ya no resulta factible proteger la dimensión subjetiva de los derechos desconocidos, adquiere importancia la necesidad de amparar su dimensión objetiva y, de esta manera, contribuir a realzar la trascendencia que tienen los derechos constitucionales en el ordenamiento jurídico colombiano –en especial los derechos fundamentales de los niños y de las niñas - y las obligaciones que respecto de la garantía de protección de estos derechos radican en cabeza de las autoridades estatales tanto como de los particulares, especialmente cuando ésos últimos se encuentran comprometidos con la prestación de servicios públicos –verbigracia, educación y salud -. Por consiguiente, en el caso concreto debe la Sala proceder a revocar la sentencia de única instancia y a impartir las órdenes tendientes a proteger la dimensión objetiva del derecho constitucional a la salud y de los derechos constitucionales fundamentales de los niños y de las niñas.

7.- Ahora bien, en relación con la reparación de aquellas lesiones derivadas de la afectación de la dimensión subjetiva de los derechos de la madre, se abstendrá la Sala de establecer en la presente sentencia lo referente a si en el caso concreto se presentó o no responsabilidad civil, penal, ética, médica o de cualquier otra índole. Estos asuntos deben ser resueltos en las instancias competentes. Como se sabe, en sede de tutela se busca evitar el desconocimiento del derecho y cuando ello no resulta factible, por cuanto el daño se ha consumado – como ocurrió en el caso bajo examen – entonces debe protegerse la dimensión objetiva de los derechos violados. No se busca, por consiguiente, reparar el daño que como tal sufre el sujeto con ocasión del desconocimiento de sus derechos constitucionales – para efectos de lo cual existen las acciones pertinentes por la vía ordinaria -. Se pretende, más bien, evitar que estas situaciones de violación protuberante y generalizada de derechos se repitan adoptando medidas que, en suma, pretenden la protección de los derechos constitucionales fundamentales.

Por lo anterior, la Sala destacará en la presente sentencia la dimensión objetiva de los derechos constitucionales fundamentales, en general, y subrayará, en particular, el estrecho nexo existente entre la efectividad del derecho constitucional a la salud así como entre la vigencia de los derechos constitucionales fundamentales de los niños y de las niñas y la necesidad de que el Estado – y los particulares comprometidos con la debida realización de tales derechos - desplieguen un conjunto de actuaciones, tareas o actividades orientadas a garantizar las condiciones de posibilidad para que estos derechos gocen de plena protección. En ese orden:

(i) Se referirá la Sala a la doble perspectiva desde la que se aborda la salud en la Constitución colombiana: como servicio público y como derecho constitucional. Así mismo, reiterará la jurisprudencia constitucional respecto del contenido y alcances del derecho constitucional a la salud y subrayará, en especial, la protección reforzada que le confiere el ordenamiento constitucional a los derechos fundamentales de las niñas y de los niños, dentro de los cuales, el derecho a gozar de una vida en condiciones de calidad y de dignidad, libre de enfermedades, de padecimientos y de maltratos cobra una especial relevancia.

(ii) Acentuará la importancia que adquiere en el caso sub judice la posición de garante del Estado estrechamente conectada con la dimensión objetiva de los derechos constitucionales.

(iii) Con fundamento en las consideraciones que anteceden, examinará el caso concreto.

La doble perspectiva desde la que se aborda la salud en la Constitución Nacional: como servicio público y como derecho constitucional.

8.- Según el artículo 49 de la Constitución Nacional, la salud tiene una doble connotación –derecho constitucional y servicio público[17]-. En tal sentido, todas las personas deben poder acceder al servicio de salud y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad[18].

En este orden, el artículo 49 de la Constitución Nacional dispone que le "[c]orresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud a los habitantes [y] (...) establecer las políticas de prestación de servicio de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control." Esta facultad que la Constitución le otorga de manera amplia a las instituciones estatales y a los particulares comprometidos con la garantía de prestación del servicio de salud está conectada con la realización misma del Estado Social de Derecho y con los propósitos derivados del artículo 2º de la Constitución[19].

“Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo.

Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.”

9.- Con todo, se ha explicado por parte de la Corte Constitucional que la salud es también un derecho constitucional[20] y le corresponde al Estado, tanto como a los particulares comprometidos con la prestación del servicio público de salud, desplegar un conjunto de tareas, actividades o actuaciones encaminadas a garantizar el debido amparo de este derecho cuyo contenido ha sido paulatinamente precisado por la jurisprudencia constitucional, como tendrá la Sala ocasión de indicar más adelante.

10.- Ahora bien, ha acentuado la Corporación asimismo que la salud no es un derecho cuya protección se pueda brindar prima facie por vía de tutela. La garantía de este derecho implica el reconocimiento de que su faceta prestacional obliga al Estado a racionalizar la asignación de inversión suficiente para que su garantía tenga un alcance integral, frente a la necesidad de sostenimiento que tiene también el amparo de otros derechos. Y esto dentro de un contexto de recursos escasos como el colombiano.

11.- De otra parte, al igual que numerosos enunciados normativos de derechos constitucionales, el derecho constitucional a la salud tiene la estructura normativa de principio - mandato de optimización - y, en esa medida, supone una doble indeterminación, normativa y estructural, la cual debe ser precisada por el intérprete, verbigracia, mediante la determinación de las prestaciones que lo definen. En este contexto, es preciso tanto racionalizar su prestación satisfactoria a cargo de los recursos que conforman el sistema de salud en Colombia, como determinar en qué casos su protección es viable mediante tutela.

Justo en esa misma línea argumentativa, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el amparo por vía de tutela del derecho a la salud procede cuando se trata de: (i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.

12.- A su turno, la urgencia de la protección del derecho a la salud se puede dar en razón a que o bien se trata de un sujeto que merece especial protección constitucional (niños y niñas, población carcelaria, tercera edad, personas que padecen enfermedades catastróficas, entre otros), o bien se trata de una situación en la que se puedan presentar argumentos válidos y de suficiente relevancia constitucional, que permitan concluir cómo la falta de garantía del derecho a la salud implica un desmedro o amenaza de otros derechos fundamentales de la persona, o un evento manifiestamente contrario a lo que ha de ser la protección del derecho constitucional a la salud dentro de un Estado Social y Constitucional de Derecho. Así, el derecho a la salud debe ser amparado en sede de tutela cuando se verifiquen los criterios mencionados con antelación.

13.- No resulta pues razón suficiente, en caso de presentarse las situaciones descritas, que a las personas se les prive de reclamar y, de esta suerte, se les impida acceder a prestaciones excluidas de los planes obligatorios por el sólo hecho de no tener cómo asumir su costo. De un lado, esta Corporación ha definido el principio de justicia que procura que los servicios de la medicina se brinden en la sociedad equitativamente entre la población, “… que es una expresión específica del derecho de igualdad en el campo de la salud (C. N. arts 13 y 49)”[21]. De otro, el inciso final del artículo 13 de la Constitución de 1991, establece una clara obligación en cabeza del Estado de proteger especialmente a personas en condiciones desfavorables, incluso de índole económica. Y, la protección que el juez de tutela brinda en estos casos, no es más que el cumplimiento de dicha obligación.

Contenido y alcances del derecho constitucional a la salud. Reiteración de jurisprudencia

14.- En precedencia se indicó, que el derecho constitucional a la salud, tal como sucede con otros derechos constitucionales, tiene una estructura normativa de principio o mandato de optimización y por ello le subyace una doble indeterminación normativa y estructural que debe ser precisada por quien ejerce la labor de fijar el sentido y alcance de este derecho. La Corte mediante su jurisprudencia ha contribuido a precisar las prestaciones que definen el derecho constitucional a la salud y se ha valido para estos propósitos de los documentos internacionales de protección encaminados - como lo dispone el artículo 93 superior - a complementar y a fortalecer la protección interna de los derechos constitucionales.

En relación con el derecho a la salud, tiene particular importancia el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos que en su párrafo 1º ordena:

‘toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios’.

El artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales contiene, por su parte, una de las disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud. En su párrafo 1º determina que los Estados partes reconocen

“el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental’, mientras que en el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas ‘medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho.”

La Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales prevé, a su turno, que el derecho a la salud entraña la existencia de cuatro elementos, sin los cuales no podría garantizarse la efectividad de dicho derecho, ellos son: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. En relación con la calidad, se ha sostenido que los establecimientos, bienes y servicios de salud no sólo han de ser aceptables, mirados desde un enfoque cultural, sino “…también apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.”[22]

15.- En armonía con lo anterior, puede afirmarse que un componente determinante del derecho constitucional a la salud es la calidad del servicio público de salud estrechamente conectada con la vigencia del principio de continuidad en la prestación de este servicio y guarda, a su turno, un nexo inescindible con los principios de integridad (o principio de integralidad), de eficacia, de eficiencia, de universalidad y de confianza legítima. En desarrollo de los principios mencionados, la Corte Constitucional ha determinado que la garantía de continuidad en la prestación del servicio de salud tiene por objeto asegurar una ininterrumpida, constante y permanente prestación de tal servicio con el fin de ofrecer a las personas la posibilidad de vivir una vida digna y de calidad, libre, en la medida de lo factible, de los padecimientos o sufrimientos que sobrevienen con las enfermedades.

16.- Sobre este extremo, la Corte ha enfatizado el papel que desempeña el principio de integridad o de integralidad y ha destacado, especialmente, la forma como este principio ha sido delineado por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales del mismo modo que por las regulaciones en materia de salud y por la jurisprudencia constitucional colombiana. En concordancia con ello, la Corte Constitucional ha manifestado en múltiples ocasiones que la atención en salud debe ser integral y por ello, comprende todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del/ de la paciente[23].

17.- El principio de integralidad es así uno de los criterios aplicados por la Corte Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protección del derecho constitucional a la salud. De conformidad con él, las entidades que participan en el Sistema de Seguridad Social en Salud - SGSSS - deben prestar un tratamiento integral a sus pacientes, con independencia de que existan prescripciones médicas que ordenen de manera concreta la prestación de un servicio específico. Por eso, los jueces de tutela deben ordenar que se garantice todos los servicios médicos que sean necesarios para concluir un tratamiento[24].

A propósito de lo expresado, se distinguen dos perspectivas desde las cuales la Corte Constitucional ha desarrollado el principio de integridad de la garantía del derecho a la salud. Una, relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la atención sobre las distintas dimensiones que proyectan las necesidades de las personas en materia de salud, valga decir, requerimientos de orden preventivo, educativo, informativo, fisiológico, psicológico, emocional, social, para nombrar sólo algunos aspectos.[25] La otra perspectiva, se encamina a destacar la necesidad de proteger el derecho constitucional a la salud de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condición de salud, sean garantizadas de modo efectivo. Esto es, el compendio de prestaciones orientadas a asegurar que la protección sea integral en relación con todo aquello que sea necesario para conjurar la situación de enfermedad particular de un(a) paciente.

18.- De acuerdo con lo hasta aquí expuesto, es posible concluir, entonces, que el principio de integridad (o principio de integralidad) corresponde a un contenido de la directriz general de prestación del servicio de salud con exigencias concretas de calidad. El principio de integridad puede definirse en general como la obligación, en cabeza de las autoridades que prestan el servicio de salud en Colombia, de suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, seguimiento de los tratamientos iniciados y demás requerimientos que los médicos consideren necesarios, para atender el estado de salud de un(a) afiliado(a); con límite únicamente en el contenido de las normas legales que regulan la prestación del servicio de seguridad social en salud y su respectiva interpretación constitucional en los términos expuestos con antelación.

19.- Por otra parte, han sido reiteradas las ocasiones en las cuales la Corte Constitucional se ha pronunciado sobre la necesidad de que el servicio público de salud se preste de manera eficaz[26]. La Corporación ha entendido que la prestación eficaz del servicio de salud está estrechamente conectada con la continuidad en su oferta que supone, a la vez, la prestación sin interrupciones, permanente y constante del servicio[27]. El alcance que la Corte ha fijado al principio de continuidad del servicio público de salud es bastante amplio, en especial, cuando está de por medio la protección de derechos fundamentales, como la vida, la integridad y la dignidad. El principio de continuidad en la prestación del servicio público de salud también está relacionado con el principio de eficiencia. Esta Corte ha afirmado de manera reiterada que:

"el principio de eficiencia no solamente tiene que ver con la eficacia y la adecuada atención, sino con la continuidad en la prestación del servicio (SU.562/99). Esto es particularmente importante tratándose de la salud. Se debe destacar que la eficiencia debe ser una característica de la gestión. La gestión implica una relación entre el sistema de seguridad social y sus beneficiarios. La gestión exige una atención personalizada en torno a los derechos y necesidades de los usuarios y una sensibilidad social frente al entramado normativo para que el beneficiario no quede aprisionado en un laberinto burocrático[28]."

20.- Lo anterior contribuye a alumbrar el sentido y alcance del derecho a la salud en cuanto subraya la necesidad de que el mismo comprenda no sólo la garantía de que será prestado de modo ininterrumpido, constante e integral sino que habrá de ofrecerse de manera tal, que no ponga a las beneficiarias y a los beneficiarios del servicio ante trámites burocráticos innecesarios o superfluos encaminados a obstruir el acceso a la salud, sean estos trámites de orden normativo o administrativo. El objetivo consiste, pues, en suplir las necesidades de las personas titulares del derecho constitucional a la salud por manera que no se pierda la sensibilidad con la situación de indefensión en la que suelen verse colocadas las personas que padecen enfermedades y se les proporcione la atención adecuada, sea ella de orden preventivo, curativo o paliativo.

21.- En cumplimiento de la garantía de continuidad en la prestación del servicio de salud las Entidades que participan en el Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS- deben cerciorarse de que sus afiliadas y afiliados reciban los servicios necesarios para su recuperación. Sobre este particular, resulta necesario recordar lo expresado por la Corte en sentencia T-799 de 2006 cuando manifestó que “el derecho a la salud es la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional tanto física como mental. Con el fin de preservar la salud y garantizar el estado de bienestar, las personas deben estar en condiciones de intentar el restablecimiento de su salud.”

En sentencia T–170 de 2002, la Corte dispuso que en el ámbito de la salud es necesario tener en cuenta aquellos tratamientos o medicamentos que de ser suspendidos implicarían la grave y directa afectación de su derecho a la vida, a la dignidad humana o a la integridad física. La garantía de continuidad en la prestación del servicio de salud implica aquí asegurar la universalidad del servicio lo que se contrapone a una oferta parcializada o incompleta del servicio y riñe asimismo con una prestación de salud solo en aquellos eventos en que las personas se encuentren en peligro de muerte. En este sentido, ha señalado la Corte Constitucional que “no sólo aquellos casos en donde la suspensión del servicio ocasione la muerte o la disminución de la salud o la afectación de la integridad física debe considerarse que se está frente a una prestación asistencial de carácter necesario. La jurisprudencia ha fijado casos en los que desmejorar inmediata y gravemente las condiciones de una vida digna ha dado lugar a que se ordene continuar con el servicio.”

22.- Entonces, los criterios adoptados por esta Corporación para garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud son:

“… (i) las prestaciones en salud, como servicio público esencial, deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tiene a su cargo la prestación de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupción injustificada de los tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalización óptima de los procedimientos ya iniciados.”[29]

23.- A lo antedicho sería factible añadir que la continuidad en la prestación del servicio público de salud se ha protegido no solo en razón de su conexión con los principios de eficacia, de eficiencia, de universalidad y de integralidad sino también por motivo de su estrecha vinculación con el principio de confianza legítima establecido en el artículo 83 de la Constitución Nacional de acuerdo con el cual "[l]as actuaciones de los particulares y de las autoridades públicas deberán ceñirse a los postulados de buena fe, la cual se presumirá en todas las gestiones que aquellos adelanten ante estas." Esta buena fe constituye el fundamento sobre el cual se construye la confianza legítima, esto es, la garantía que tiene la persona de que no se le suspenderá su tratamiento una vez iniciado.

Con el propósito de explicar el principio de la confianza legítima, la Corte Constitucional en sentencia T-1040 de 2005 precisó: “[l]a confianza legítima es un principio originado en el derecho alemán, que en términos de esta Corporación tiene su fundamento en los postulados constitucionales de seguridad jurídica, respeto al acto propio y buena fe[30] y constituye un instrumento válido para evitar el abuso del derecho”. Así mismo, en sentencia T- 340 de 2005 esta Corporación manifestó: “[l]a buena fe implica la obligación de mantener en el futuro la conducta inicialmente desplegada, de cuyo cumplimiento depende en gran parte la seriedad del procedimiento, la credibilidad de las partes y el efecto vinculante de los actos[31].”

24.- Puestas así las cosa se tiene, a la sazón, que el principio de confianza legítima, el cual, como ya se ha dicho, encuentra respaldo en el principio de la buena fe, exige que las autoridades públicas y los particulares comprometidos con la prestación del servicio de salud sean coherentes con sus actuaciones, así como también respeten los compromisos adquiridos, a fin de garantizar la efectiva protección del derecho constitucional a la salud.

En el sentido antes descrito, la protección efectiva y eficiente del derecho constitucional a la salud conlleva el deber de continuidad en la práctica de tratamientos para la recuperación de la salud e implica del mismo modo la necesidad de prestar un servicio oportuno y de calidad que sea simultáneamente universal e integral. La garantía de continuidad en la prestación del servicio es parte, por consiguiente, de los elementos definitorios del derecho constitucional a la salud que no puede ser desconocido sin que con esta actitud se incurra en una grave vulneración del derecho a la salud y de otros derechos que se conectan directamente con él, como son el derecho a la vida en condiciones de dignidad y de calidad así como a la integridad física, psíquica, sensorial y emocional. Por consiguiente, no es admisible constitucionalmente abstenerse de prestar el servicio o interrumpir el tratamiento de salud que se requiera bien sea por razones presupuestales o administrativas, so pena de desconocer el principio de confianza legítima y de incurrir en grave vulneración de derechos constitucionales.

25.- A partir de lo hasta aquí expresado en relación con el contenido y alcance del derecho constitucional a la salud y de las precisiones que se harán de inmediato respecto de la protección reforzada que le confiere el ordenamiento constitucional colombiano a los derechos de los niños y de las niñas, resulta factible destacar con mayor nitidez el carácter objetivo que adquieren los derechos constitucionales fundamentales en Colombia cuya proyección irradia todos los campos y exige, por ello, adoptar las medidas estatales indispensables para su amparo efectivo.

Protección reforzada que le confiere el ordenamiento constitucional a los derechos fundamentales de los niños y de las niñas.

26.- Como podrá constatarse a continuación, los derechos fundamentales de los niños y de las niñas gozan de una especial protección tanto en el orden jurídico interno como en el ámbito internacional. La garantía que el orden jurídico constitucional les otorga a los niños y a las niñas es extensa. Se encuentra establecida en distintos preceptos constitucionales[32] y en especial en el artículo 44 superior. Allí se enumeran los derechos fundamentales de los niños y de las niñas: el derecho a que su vida e integridad física sean debidamente protegidas; el derecho a la salud y a la seguridad social; el derecho a gozar de una alimentación equilibrada; el derecho al nombre y a la nacionalidad.

Dentro de los derechos mencionados en el artículo 44 se encuentra también “el derecho a tener una familia y a no ser separados de ella”, así como el derecho de los niños y de las niñas a gozar del cuidado, del amor, de la cultura y de la libre expresión de su opinión. De acuerdo con lo establecido en el artículo 44 de la Constitución Nacional, los niños y las niñas “[s]erán protegidos contra toda forma de abandono, violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos riesgosos. Gozarán también de los demás derechos consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por Colombia”.

En el párrafo segundo del artículo 44 se establece que tanto la familia como la sociedad y el Estado están obligados a velar por la asistencia y protección de los niños y de las niñas así como a garantizar “su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos (Negrillas añadidas) y se determina que cualquier persona está facultada para exigir el cumplimiento de tales derechos por parte de la autoridad competente y para solicitar la sanción de los infractores. El párrafo tercero del artículo 44 agrega que “los derechos de los niños [y de las niñas] prevalecen sobre los derechos de los demás.”

27.- La especial protección que la Constitución les confiere a los niños y a las niñas refleja de manera clara la necesidad de la sociedad colombiana de proporcionarles las condiciones adecuadas para su desarrollo integral. Una sociedad que no repara en la importancia de garantizar que sus niños y niñas crezcan saludables en un ambiente propicio para ejercer de modo pleno sus derechos, libres de carencias, de maltratos, de abandonos y de abusos, no sólo pone en duda su presente sino que siembra serias incertidumbres sobre lo que habrá de ser su futuro. Justamente por esa razón la Constitución compromete de manera solidaria a la familia, a la sociedad y al Estado para que, de consuno, colaboren con la debida realización de los derechos fundamentales de los niños y de las niñas.

28.- En el plano internacional, los derechos fundamentales de los niños y de las niñas gozan también de una muy amplia protección. Aquí sobresale lo previsto por la Declaración de los Derechos del Niño [Niña] de 1959 cuyo principio 2º establece lo siguiente:

“[e]l niño[a] gozará de una protección especial y dispondrá de oportunidades y servicios (…) para que pueda desarrollarse física, mental, moral, espiritual y socialmente en forma saludable y normal, así como en condiciones de libertad y dignidad”

Tanto el Pacto de Naciones Unidas sobre Derechos Civiles y Políticos[33], como el Pacto de Naciones Unidas sobre Derechos Sociales, Económicos y Culturales - aprobados ambos por el Congreso de la República mediante la Ley 74 de 1968 -, incluyen disposiciones dedicadas de manera expresa a los derechos de los niños y de las niñas. La Convención Interamericana de Derechos Humanos, a su turno, también indica que niños y niñas tienen derechos de protección específicos[34].

29.- Particular relevancia tiene, entretanto, la Convención sobre los Derechos del [de la] Niño[a]. La importancia de esta Convención no solo se deduce de la cantidad de países que la han ratificado[35] sino del alcance e importancia de los preceptos en ella establecidos con miras a proteger y a asegurar tales derechos. Resulta factible afirmar que esta Convención es el primer documento jurídicamente vinculante en donde confluye “toda la gama completa de derechos humanos: derechos civiles y políticos así como derechos económicos, sociales y culturales[36].”

La relación que existe entre la totalidad de los derechos, tanto los civiles, y políticos como los derechos económicos, sociales y culturales es estrecha y se conecta con la posibilidad de garantizar a la infancia una vida digna y de calidad. Estos derechos no constituyen una opción y tampoco están sujetos a una interpretación libre y arbitraria. No son derechos neutrales. “Estos derechos representan valores muy claros y (…) exigen un compromiso: el de lograr que den resultados; el de actuar y promover medidas que aseguren su realización; el de proclamar cualquier tipo de preocupación, expresar críticas y fomentar cambios cuando los derechos se niegan o no se aplican como debieran[37].”(Subrayas añadidas).

A partir de la lectura de la Convención sobre los Derechos de los [de las] Niños[as] resulta patente que: (i) con independencia de su lugar de nacimiento, de su raza, de su género, de su cultura o condición social, todos (as) los niños y niñas del mundo, sin excepción, gozan de derechos humanos; (ii) estos derechos no son el producto de una concesión, favor o donativo sino que corresponden a cada uno de los niños y de las niñas sin distinción, tanto a los niños y niñas que habitan países subdesarrollados, como a aquellos[llas] que proceden de países desarrollados; (iii) estos derechos se aplican por igual a los niños y niñas pertenecientes a distintas edades y no aparecen tan sólo cuando opera el tránsito de la adolescencia a la edad adulta; (iv) todos los derechos contenidos en la Convención tanto los derechos civiles y políticos como los derechos sociales, económicos y culturales se relacionan estrechamente y se orientan de manera indivisible a buscar el desarrollo integral de las niñas y de los niños; (v) dado el número de países que han aprobado y ratificado la Convención se establece por primera vez en un documento con precisos alcances jurídicos, la necesidad de asegurar el bienestar y el desarrollo de la niñez como conditio sine qua non para el respeto de su dignidad humana; (vi) la familia cumple un papel muy destacado en la vida de los niños y de las niñas. En este sentido, los artículos 5º, 9º, y 18 de la Convención, entre otros, mencionan a la familia como grupo fundamental de la sociedad y como entorno propicio para el crecimiento y desarrollo integral de las niñas y de los niños[38]. La Convención destaca, de manera especial, las obligaciones que tienen los padres respecto de sus hijos y de sus hijas y subraya, así mismo, el deber que le corresponde a los Estados de prestar apoyo a los padres así como la obligación de velar por el bienestar de las niñas y de los niños cuando por alguna razón sus familiares no están en condiciones de asumir por sí mismos tal tarea. De este modo, el Estado debe proporcionar asistencia material y diseñar programas de apoyo a la familia; (vii) los Estados están también obligados a evitar que los niños y las niñas sean separados de su familia, a no ser que la separación se realice con miras a proteger los intereses superiores de la infancia. (viii) son cuatro los principios rectores de la Convención: (a) el principio de no discriminación (artículo 2º)[39]; (b) el principio del interés superior del niño y de la niña (artículo 3º)[40]; (c) el principio de la supervivencia y el desarrollo (artículo 6º)[41]; el principio de participación (artículo 12)[42]; (ix) los Estados deben armonizar lo dispuesto en las legislación interna con los preceptos que se derivan de la Convención excepto en aquellos casos en que la protección ofrecida por el ordenamiento jurídico interno sea mayor; (x) los países miembros se obligan a producir informes periódicos sobre el cumplimiento de la Convención. El Comité de los Derechos del/la Niño[a] se encargará de verificar el cumplimiento de las obligaciones derivadas de la Convención.

30.- De otra parte, pero en estrecha relación con lo expresado hasta este lugar, la Corte Constitucional ha tenido la ocasión de resaltar en sucesivas oportunidades la importancia de los derechos fundamentales de los niños y de las niñas y no pocas veces ha protegido tales derechos[43]- Ha hecho hincapié sobre la múltiple categorización que la Norma Superior realiza de las garantías contempladas para la infancia[44]: los niños y las niñas gozan de todos los derechos que se establecen en la Constitución y, por virtud de lo dispuesto en el artículo 93 superior, de aquellos que han sido consignados en los Pactos y Convenios Internacionales sobre Derechos Humanos aprobados por el Congreso de la República y ratificados por el Gobierno. Esta protección se ve reforzada, ha dicho la Corte, en el artículo 44 en donde se contienen de manera enumerativa, aun cuando no excluyente, todo un grupo de derechos fundamentales orientados a proteger los intereses superiores de la infancia.

La Corporación se ha pronunciado de manera extensa sobre el contenido del artículo 44 superior y ha destacado la protección reforzada que se desprende de lo dispuesto en ese artículo para los derechos fundamentales de los niños y de las niñas. También se ha referido acerca de la Convención de los Derechos del/la Niño[a] y ha enfatizado de manera particular el contenido del artículo 3º en donde, como ya se mencionó, se consignó lo concerniente a los intereses superiores de la infancia.

“Se trata”, dijo la Corte, “(...) de una norma que condiciona el actuar de la totalidad del Estado, así como de las instituciones privadas de bienestar social, a la hora de tomar decisiones en las que se vean afectados niñas y niños; siempre se ha de considerar, primordialmente, el interés superior del/de la niño[a]. Los otros dos numerales de esta norma están dedicados a señalar la obligación de los Estados Partes de la Convención a tomar las medidas administrativas y legislativas orientadas a asegurar la protección y cuidado de los niños y las niñas, y la obligación de asegurarse que las instituciones creadas con tal fin se atengan a lo dispuesto por las normas que los rigen[45].” (Subrayas fuera de texto).

31.- La Corte Constitucional ha señalado, cómo la mayoría de los derechos que se derivan de la Convención coinciden con los establecidos en la Constitución colombiana. Ha enfatizado, asimismo, la importancia del contenido que se desprende del artículo 27 de la Convención por medio del cual se otorga un especial reconocimiento al derecho de los niños y de las niñas a gozar de un nivel de vida adecuado[46]:

“Los Estados Partes reconocen el derecho de todo niño[a] a [tener] un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social[47].”coincide con los preceptos constitucionales que consagran la obligación en cabeza del Estado, la familia y la sociedad de propiciar un ambiente óptimo para el desarrollo [de la infancia]. Sin embargo[48],” añadió, Este mandato, afirmó la Corte, “

“el artículo 27 de la Convención tiene tres numerales adicionales. El segundo señala que la obligación de garantizar un nivel de vida adecuado corresponde a los padres, o a quien tenga la custodia del [niño/de la niña], dentro de sus condiciones o posibilidades económicas. Los numerales 3 y 4 se ocupan de señalar que al Estado le corresponde tomar las medidas que se requieran para apoyar a los padres y demás personas responsables de los/las menores en su deber de garantizar las condiciones adecuadas de vida que requiere el/la menor. De igual forma, la legislación nacional reconoce estos derechos a la protección, la asistencia y el cuidado en el Código de la Infancia, estableciendo que el Estado es su garante, subsidiariamente, cuando los padres o los encargados legalmente [del niño/de la niña] no están en capacidad de hacerlo[49].”

32.- Justamente en este punto juega un papel de enorme importancia lo dicho por la Corte Constitucional en la sentencia T-292 de 2004: en casos de evidente indefensión o cuando los niños y las niñas se ven ubicados (as) en una situación irregular de abandono o de peligro o en circunstancias en las cuales la salud, la vida, la integridad física, psíquica, emocional y social de la niñez se encuentren amenazadas de vulneración o hayan sido desconocidas, es preciso adoptar – de manera oportuna, rápida y eficaz - las medidas pertinentes que conduzcan a proteger estos derechos constitucionales fundamentales o a restablecerlos cuando han sido violados. Los intereses superiores del los niños y de las niñas constituyen aquí un punto de referencia cardinal y de ineludible cumplimiento.

33.- En la sentencia C-507 de 2004[50] la Corte estimó la necesidad de subrayar que los derechos fundamentales de los niños y de las niñas se caracterizaban por ser derechos de protección. Como tales, implican la necesidad de que se adopten un conjunto de medidas de carácter fáctico y de orden normativo a fin de garantizar su efectividad. Dentro de las medidas de carácter fáctico, dijo la Corte, se encuentran aquellas acciones de la administración que suponen la movilización de recursos, tanto materiales como humanos, para impedir que los derechos de los niños y de las niñas sean vulnerados. Dentro de las medidas de orden normativo, existen todo un conjunto de mandatos dirigidos a establecer normas especiales de protección. Así, dijo la Corte, concebir los derechos de los niños y de las niñas como derechos de protección no significa:

“tan solo una garantía objetiva sino la expresión de un derecho subjetivo fundamental a recibir protección. Este derecho a la protección es correlativo al deber del Estado de adoptar normas jurídicas que protejan al/a la menor, habida cuenta de su vulnerabilidad, de sus condiciones reales de vida a medida que evoluciona la sociedad y su entorno inmediato, y de su exposición a soportar las consecuencias de las decisiones que adopten los mayores sin considerar el interés superior del menor. Constitucionalmente, el Legislador tiene la obligación de adecuar las normas existentes, de forma tal que (a) no desconozcan o violen los derechos fundamentales de los niños [y de las niñas] y (b) no dejen de contener las medidas adecuadas de protección que sean indispensables para garantizar su desarrollo libre, armónico e integral. Además, el Legislador debe incluir aquellas otras normas que sean necesarias para asegurar el goce efectivo de todos los derechos reconocidos tanto en la Constitución como en los convenios y tratados [internacionales aprobados y ratificados por Colombia]. Si bien el legislador dispone de un margen de apreciación de las circunstancias y de configuración en el diseño de las normas de protección de los/las menores, los medios que escoja deben ser efectivamente conducentes para alcanzar los fines específicos de protección y no excluir las medidas necesarias e indispensables para lograr tales fines. La Constitución exige que en cualquier circunstancia el Estado adopte las normas que aseguren unos mínimos de protección[51].”

34.- La Corte Constitucional ha subrayado, por otro lado, la finalidad que deben tener las medidas de asistencia y protección de los niños y de las niñas. Ha sostenido la Corte que sólo es factible aceptar las medidas orientadas a garantizar el desarrollo armónico e integral de la niñez, así como el pleno ejercicio de sus derechos.

El desarrollo de [la niñez] es integral cuando se da en las diversas dimensiones de la persona (intelectual, afectiva, deportiva, social, cultural). El desarrollo de un/una menor es armónico cuando no se privilegia desproporcionadamente alguno de los diferentes aspectos de la formación del menor, ni cuando se excluye o minimiza en exceso alguno de ellos[52].”

35.- Es evidente, pues, la importancia que la jurisprudencia de la Corte Constitucional le ha conferido al carácter protector y objetivo que tienen los derechos fundamentales de los niños y de las niñas. Según la Corporación las obligaciones en cabeza de la familia, la sociedad y el Estado confluyen para garantizar a los niños y a las niñas una vida saludable, digna y de calidad, ajena a las enfermedades, a los abusos, a los maltratos y a las arbitrariedades. Sin dejar de lado la responsabilidad que le cabe a la familia y a la sociedad en la realización de los derechos fundamentales de los niños, la Corte Constitucional ha destacado el papel activo que le corresponde realizar al Estado y a los particulares que tienen a su cargo, por ejemplo, la prestación del servicio público de salud o de educación.

El Estado debe apoyar a la familia y a la sociedad en el desempeño de sus tareas. Este apoyo es tanto más importante por cuanto en países subdesarrollados con gran frecuencia se carece de la preparación o formación adecuada y no se dispone tampoco de la información suficiente para comprender ciertos procesos que parecen a los ojos de personas formadas e informadas simples y sencillos pero que frente a personas que carecen de una formación apropiada pueden colocarlos en situación de indefensión cuando no se les suministran los medios para poder comprender la situación frente a la cual se encuentran y ante la cual deben reaccionar.

En aquellos casos en que ni la familia ni la sociedad puedan cumplir con la debida protección de los derechos de las niñas y de los niños, le corresponde al Estado hacerlo. Tal como lo dispone la Convención Internacional sobre los Derechos de los Niños [y de las Niñas], el Estado debe asegurar plenamente el derecho de los [las] menores a un nivel de vida adecuado, incluidos el derecho a la vivienda, a la alimentación y al más alto nivel posible de salud[53].” (Subrayas fuera de texto).

36.- De lo anterior se deriva la necesidad de poner en movimiento los recursos económicos y humanos indispensables para que las garantías establecidas en el Texto Constitucional y en los Tratados y Convenios Internacionales no se queden escritas y cobren efectividad. Lugar predominante ocupa la realización del principio de "la supervivencia y el desarrollo" contenido, como lo indicamos en párrafos anteriores, en la Convención sobre los Derechos de los Niños [y de las Niñas]. Brindar a las niñas y a los niños los elementos indispensables para su supervivencia y desarrollo, significa ofrecerles lo medios para su pleno desenvolvimiento físico, para que se mantengan libres de enfermedades y puedan disfrutar de una vida digna y con calidad.

Es preciso, también, garantizar el despliegue integral de su personalidad incluido el plano intelectual, emocional, espiritual y social. En este sentido, la alimentación, la salud y la educación que reciban los niños y las niñas unidos a los nexos de amor y solidaridad que puedan desplegar dentro de su familia y por parte de la sociedad que los rodea juegan un papel decisivo como factores de desarrollo y configuran algunos de los principales retos, ante todo, cuando se piensa en las niñas y los niños que se hallan por debajo del umbral de pobreza[54].

37.- Una vez acentuada la importancia que tiene la salud en el ordenamiento constitucional y resaltada su doble dimensión en tanto que servicio público y derecho constitucional así como subrayado el puesto relevante que le otorga la Constitución a los derechos constitucionales de los niños y de las niñas – lo que sin duda contribuye a destacar la dimensión objetiva que adquieren en general los derechos constitucionales dentro del ordenamiento jurídico colombiano -, pasa la Sala a pronunciarse acerca de la posición de garante que en conexión con estos tópicos asume el Estado colombiano en virtud de lo ordenado por la Constitución Nacional y – por la vía del artículo 93 superior – a partir de lo dispuesto en los tratados y convenios aprobados por el Congreso de la República y ratificados por el Gobierno Nacional.

Importancia que adquiere en el caso sub judice la posición de garante del Estado en materia de protección de derechos constitucionales

38.- Que los derechos se consignen en documentos jurídicos significa un gran paso en orden a obtener su cumplimiento, pero esto por sí solo no es suficiente. Es preciso el despliegue de todo un conjunto de medidas, tareas o actuaciones por parte del Estado y de los particulares comprometidos con la prestación de servicios públicos – verbigracia educación y salud - orientadas a garantizar las condiciones de posibilidad para que los derechos se realicen en la práctica y se asegure su amparo efectivo. Lo anterior es tanto más relevante por cuanto la responsabilidad que surge a partir del desconocimiento de los derechos constitucionales constituye un novum en la historia colombiana. No desconoce la Corte Constitucional que tanto la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, como la del Consejo de Estado han contribuido a ampliar el concepto de responsabilidad[55], pero sólo hasta la puesta en vigencia de la Constitución de 1991 se hizo patente que los conceptos tradicionales de responsabilidad penal, civil y administrativa no eran suficientes para enfrentar las consecuencias que se derivan del desconocimiento de los preceptos constitucionales y, en particular, de aquellas que se desprenden del desconocimiento protuberante de los derechos constitucionales.

39.- Puede ser, por consiguiente, que el mismo hecho de lugar a varios tipos de responsabilidades. Sin embargo, dependiendo del terreno de que se trate, se actúa de modo diverso, por cuanto cada uno de esos campos constituye “planos distintos del mundo del derecho[56].” En pocas palabras, el fenómeno de la responsabilidad puede proyectarse de diferente manera en el campo penal, en el civil, en el ámbito administrativo, en el contexto de la ética, en el terreno de los derechos constitucionales así como en el campo internacional cuando se desconocen obligaciones previstas en pactos internacionales aprobados y ratificados por el Estado. Es factible, también, que las consecuencias que se acarreen en cada uno de estas esferas sean distintas.

40.- La protección de los derechos constitucionales configura el eje a partir del cual se construye todo el ordenamiento jurídico colombiano. No otra cosa se desprende de lo dispuesto en el artículo 2º superior en donde se incluye dentro de los fines esenciales del Estado “garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución;” del artículo 3º mediante el cual se establece que la soberanía reside en exclusiva en el Pueblo y éste la ejercerá “en los términos que la Constitución establece”; del artículo 4º en el que se dispone que la Constitución es la norma superior del ordenamiento y se determina que “[e]n todo caso de incompatibilidad entre la Constitución y la ley u otra norma jurídica, se aplicarán las disposiciones constitucionales;” del artículo 5º cuando se afirma que el Estado colombiano “reconoce, sin discriminación alguna, la primacía de los derechos inalienables de la persona”; del artículo 6º - mencionado con antelación - de acuerdo con el cual “[l]os particulares sólo son responsables ante las autoridades por infringir la Constitución y las leyes. Los servidores públicos lo son por la misma causa y por omisión o extralimitación en el ejercicio de sus funciones.” Lo dispuesto en los preceptos mencionados se complementa con la presencia de un amplio catálogo de derechos consignado en los capítulos primero, segundo y tercero del Título II de la Constitución así como de las garantías de protección efectiva de los derechos, previstas en ese mismo Título.

En el caso de la responsabilidad por vulneración de derechos constitucionales puede decirse, por consiguiente, que en el mismo momento en que las y los Constituyentes deciden elevar a rango constitucional la protección de ciertos valores que la sociedad estima de especial importancia, en ese mismo instante no sólo le otorgan un peso específico a la tarea estatal de garantizar la protección de estos derechos constitucionales – y en tal sentido a la dimensión objetiva propia de tales derechos - sino que pretenden derivar unas consecuencias determinadas a partir del incumplimiento de ese deber de protección por parte de las autoridades públicas e incluso por parte de los particulares cuando obran en calidad de autoridades públicas.

41.- De esta manera y centrando la atención en el asunto bajo examen de la Sala en la presente oportunidad, el Estado colombiano y los particulares comprometidos con la prestación del servicio público de salud tienen la obligación de proteger el derecho constitucional a la salud así como los derechos constitucionales de los niños y de las niñas en los términos descritos en las consideraciones de la presente sentencia. Para tales efectos, resulta imprescindible que el Estado despliegue con eficiencia actividades de inspección y de evaluación continua y profunda respecto de la forma como se presta el servicio de salud tanto en establecimientos públicos como privados. Esta tarea de supervisión no se reduce a verificar los conocimientos y las capacidades del cuerpo médico sino se extiende en igual forma a ejercer una acción preventiva por manera que no se produzca el desconocimiento o la falta de garantía de derechos constitucionales.

42.- Puestas así las cosas, resulta de la mayor importancia que el Estado controle la actividad ejercida por hospitales, clínicas, centros de salud con miras a asegurar que tales establecimientos presten un servicio de buena calidad encaminado a garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud, estrechamente relacionada, como se indicó, con la vigencia de los principios de integridad (integralidad), eficacia, eficiencia, universalidad y confianza legítima – tal y como estos principios han sido desarrollados por la jurisprudencia constitucional - de manera que se asegure el derecho constitucional a la salud de las personas en sus aspectos físicos, psicológicos, sensoriales, emocionales y sociales tanto más cuando se trata de niños o niñas y, en general, de personas que por su condición de salud se encuentran en situación especial de indefensión y merecen una protección reforzada de sus derechos (artículo 13 C. N., artículo 44 C. N.). Particularmente en relación con la salud en el ordenamiento jurídico colombiano, que como se indicó en precedencia, es al mismo tiempo un derecho constitucional y un servicio público, el Estado se convierte en garante tanto de la efectiva protección del derecho como de la eficiente prestación del servicio, incluso, cuando tanto la protección como la prestación del servicio ha sido asumida por particulares.

43.- Cuando se constata que el Estado como garante de la efectiva protección de los derechos no cumplió con sus obligaciones y bien sea por su acción o por su conducta omisiva se desconocen derechos constitucionales, entonces debe responder por la lesión del derecho y ha de tomar las medidas para reparar el daño provocado en su dimensión subjetiva – de cara al titular del derecho – como proteger su dimensión objetiva adoptando las medidas que considere pertinentes para que la vulneración no se repita. Lo anterior se explica en virtud de la obligación erga omnes radicada en cabeza del Estado de respetar y garantizar los derechos constitucionales cuyo amparo vincula a todas las autoridades públicas y a todas las personas sin excepción. Esta obligación adquiere, pues, un matiz protector que se traduce no sólo en el deber estatal de abstenerse de desconocer los derechos sino, tanto más, en la necesidad de desarrollar políticas y actuaciones positivas para asegurar su efectiva vigencia. Justo en esta dirección, el Estado ha de reaccionar de manera aún más contundente cuando el desconocimiento de los derechos constitucionales que irradian sobre todos los campos y relaciones resulta ser sistemática y, en consecuencia, está obligado a tomar medidas preventivas por manera que los derechos no continúen siendo desconocidos.

44.- De otra parte, siempre resulta preciso tener en cuenta que el ordenamiento constitucional colombiano se abre por la vía de lo dispuesto en los artículo 93 hacia el derecho internacional de los derechos humanos y hacia los mecanismos internacionales de protección de estos derechos, específicamente, hacia el sistema interamericano - que opera de forma subsidiaria y complementaria reforzando – mediante las disposiciones contenidas en la Convención Americana de Derechos Humanos - el amparo de los derechos previsto en el ordenamiento jurídico interno. Por ende, cuando (i) las autoridades competentes han fijado el alcance y sentido de los derechos en el orden interno de manera que estas interpretaciones resultan contrarias a los aseguramientos y previsiones establecidos en la Convención o cuando (ii) se desconocen las obligaciones contenidas en la Convención y, o bien, no se confiere la debida protección de los derechos en el orden jurídico interno o las instancias competentes en el ámbito nacional no resultan eficaces para conferir dicho amparo, entonces procede activar los mecanismos internacionales de protección de los derechos humanos por cuanto en estos eventos el Estado incumple con la obligaciones contenidas en la Convención y ello trae como consecuencia la necesidad de responder internacionalmente por las lesiones producidas y la exigencia de reparar sus consecuencias.

Lo anterior se desprende de lo establecido en el artículo 63. 1 de la Convención Americana de Derechos Humanos de conformidad con el cual:

“cuando decida que hubo violación de un derecho o libertad protegidos en esta Convención, la Corte dispondrá que se garantice al lesionado en el goce de su derecho o libertad conculcados. Dispondrá asimismo, si ello fuera procedente, que se reparen las consecuencias de la medida o situación que ha configurado la vulneración de esos derechos y el pago de una justa indemnización a la parte lesionada.”

45.- La responsabilidad internacional surge, entonces, a raíz de la vulneración de las obligaciones contenidas en los pactos internacionales debidamente suscritos, aprobados y ratificados y es, por consiguiente, compleja tanto en su fuente como en las consecuencias que de ella se derivan[57]. Aquí es importante acentuar lo siguiente: no es factible para los Estados declinar su responsabilidad alegando que existen normas de derecho interno que los eximen de responder por el incumplimiento de tales obligaciones. Tampoco puede esgrimir el Estado que como existen otros Estados que omiten cumplir con lo establecido en los Pactos Internacionales sobre Derechos Humanos, tampoco encuentra razón para cumplir. En estas eventualidades, se aplica el principio de derecho internacional según el cual los pactos deben ser cumplidos “pacta sunt servanda”.

No resulta posible, pues, argumentar la existencia de legislación interna para eludir un compromiso internacional. De otro lado, el desconocimiento masivo de los derechos consignados en los Pactos por parte de otros Estados comprometidos no puede servir de excusa para eximirse de responsabilidad. El sentido y la razón de ser de los instrumentos internacionales de protección de los derechos humanos es justamente servir de herramienta para superar el estado imperante de desconocimiento de los derechos humanos en la práctica. En tal sentido, las obligaciones que surgen de estos pactos forman parte de una tarea o misión contra fáctica que se revela frente a situaciones de vulneración masiva e intenta ponerles fin. De ahí también el cariz objetivo que tiene la protección internacional de los derechos humanos tal y como ella se deriva de las obligaciones contenidas en los pactos internacionales sobre derechos humanos.

En cada asunto particular debe determinarse, entonces, cuáles fueron las obligaciones asumidas por el Estado, en qué consistió la violación y cuál es la autoridad pública a la que puede imputarse la no protección del derecho. Ha de establecerse también lo concerniente a la reparación por el daño ocasionado con la violación. Los derechos consignados en los pactos internacionales también tienen una perspectiva objetiva conectada estrechamente con las finalidades que persiguen estos Tratados Internacionales sobre Derechos Humanos consistente no sólo en reaccionar frente a un estado de cosas imperante – la violación de derechos humanos por parte de los Estados – y sancionar a quienes vulneran tales derechos. Estos instrumentos cumplen también un fin protector. Se orientan a prevenir que en el futuro los derechos sean desconocidos, buscan, en otras palabras, que las violaciones no se repitan, que el desconocimiento de los derechos no vuelva a suceder y abarca, en tal sentido, un conjunto de medidas que deben ser adoptadas para garantizar la plena vigencia de los derechos.

46.- Así las cosas, el amparo contemplado en el ordenamiento jurídico interno a favor de garantizar el pleno ejercicio de los derechos constitucionales se ve complementado por lo dispuesto en el ámbito internacional. Los mecanismos de protección interna de los derechos constitucionales se refuerzan con aquellos previstos en los documentos internacionales así que cuando se han agotado todos los recursos disponibles en el ordenamiento jurídico interno o cuando se hace evidente que los instrumentos existentes no garantizan el acceso a la justicia, es factible acudir a la vía que ofrecen las instancias internacionales de protección de los derechos humanos.

47.- De lo expuesto se desprende, que el incumplimiento de las obligaciones contenidas en la Convención debe ventilarse primero en el ámbito interno. Con miras a garantizar un efectivo cumplimiento de estas obligaciones, las autoridades judiciales deben tener en cuenta lo dispuesto en los tratados internacionales aprobados por el Congreso de la República y ratificadas por el Gobierno Nacional y aplicar en todo aquello que haga más efectiva la protección de estos derechos las disposiciones contenidas en estos Convenios Internacionales. En caso de que ello no sea así, por cuanto o bien se ha verificado el agotamiento de los recursos internos o se ha constatado que estos no resultan suficientemente eficaces para asegurar el cumplimiento de las obligaciones derivadas del Pacto internacional, entonces pueden activarse las instancias internacionales de protección. La conexión entre el sistema de protección interno y el internacional es, en consecuencia, estrecha y subsidiaria:

“el Derecho Internacional de los Derechos Humanos es parte de un cuerpo de garantías de derechos fundamentales que viene a complementar lo que se hace en el ámbito interno: aporta criterios de interpretación y también establece mecanismos de garantía de los derechos[58].”

El Estado que suscribe, aprueba y ratifica un Tratado Internacional sobre Derechos Humanos se compromete a que todas las autoridades que actúan a nombre del mismo cumplirán con las obligaciones derivadas de aquellos Tratados. El Estado se obliga tanto frente a los individuos que habitan en su territorio como respecto de los otros Estados que junto a él aprobaron el texto de los instrumentos internacionales de protección de los Derechos Humanos.

“En esto se refleja la idea de la ‘interacción’ entre los sistemas nacionales e internacionales, es decir, son derechos que se adquieren internamente, pero también que tienen una connotación internacional; hay un orden público internacional que es el que le exige al Estado que cumpla y honre sus compromisos internacionales[59].”

48.- En pocas palabras: las obligaciones derivadas de los Tratados Internacionales sobre Derechos Humanos son, por consiguiente, múltiples y comprometen a todos los sectores estatales sin excepción: político, administrativo y judicial. En tal sentido, deben los Estados: (i) interpretar los derechos constitucionales de conformidad con lo dispuesto en los Pactos internacionales sobre Derechos Humanos aprobados por el Estado; (ii) ajustar la legislación interna así como los mecanismos internos de protección a lo establecido en tales Pactos; (iii) abstenerse de promulgar normas que contraríen esos Tratados sobre la protección de los Derechos Humanos; (iv) evitar que por la acción u omisión de las autoridades o agentes estatales se desconozcan las obligaciones establecidas en los acuerdos internacionales – con independencia del cargo en el cual se desempeñen las autoridades o agentes estatales o el nivel en que realicen sus funciones - sea en el plano nacional o en el territorial -incluso cuando se trata de la omisión de prevenir o reprimir acciones ilícitas de los particulares; (v) adoptar medidas y efectuar tareas encaminadas a lograr que se presenten las condiciones indispensables para garantizar la vigencia efectiva de los derechos así como reparar las consecuencias que se derivan de la vulneración de los mismos; (vi) procurar vías ciertas, ágiles y efectivas de acceso a la justicia.

49.- Si el Estado colombiano, en cualquiera de los campos en que se desenvuelve la actividad estatal – legislativo, administrativo y judicial – y en el ámbito en que opere – sea territorial o nacional - no interpreta los derechos constitucionales de acuerdo con lo establecido por los Convenios Internacionales sobre Derechos Humanos aprobados por el Congreso de la República y ratificados por el Gobierno Nacional; o no ajusta la legislación interna a lo preceptuado por esos instrumentos internacionales; o promulga leyes contrarias a lo previsto en los mismos; o no evita que se vulneren tales Pactos internacionales mediante la acción u omisión de sus agentes - o de particulares que obran en su nombre; o no adopta las medidas, ni realiza las tareas tendientes a obtener las condiciones indispensables para que los derechos tengan vigencia en la práctica y no repara las consecuencias de la vulneración; o se abstiene de diseñar vías ciertas, expeditas y efectivas de acceso a la justicia, incurre en incumplimiento de las obligaciones derivadas de la firma, aprobación y ratificación de los Tratados Internacionales sobre Derechos Humanos y debe, por consiguiente, responder.

50.- En concordancia con lo hasta aquí expresado, el artículo 93 de la Constitución Nacional prevé que los Tratados Internacionales sobre Derechos Humanos aprobados por el Congreso de la República y ratificados por el Gobierno Nacional que prohíben la limitación de los derechos en estados de excepción, forman parte del llamado bloque de constitucionalidad[60]. Establece, además, que todos los derechos y deberes consignados en la Constitución Nacional deben ser interpretados de conformidad con lo dispuesto en los Tratados Internacionales sobre Derechos Humanos aprobados por el Estado colombiano[61]. Esta obligación comprende la necesidad de actualizar los contenidos de las normas que acogen derechos constitucionales de acuerdo con lo dispuesto por estos.... sigue en:

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